Cuasifalla 이벤트 특성 및 예

A 준결승 사건, 거의 실패 또는 준 실패라고 불리는 것은 부작용을 야기 할 수있는 행동이지만, 다행스럽게도시기 적절한 개입에 의해 발생하지는 않습니다. 어떤 문헌에서는 그것이 존재 했음에도 불구하고 확인되지 않았기 때문에 의학적 오류에 대한 quasifalla로 간주되므로 기록이 없다..

의사 결정을 식별하고 분석함으로써 상기 시스템의 일부 요소가 부작용을 결정하고 중단 할 수 있다는 점을 감안할 때 건강 관리 시스템에서 발생할 수있는 약점과 장점을 파악할 수 있습니다..

차례대로, 부작용은 치료 과정에서 환자가 입은 피해와 퇴원시의 입원 기간 및 / 또는 장애의 원인이됩니다.

부작용 및 준 (quasi-failure) 조건은 일반적으로 환자 안전 및 병원 위험 관리 문제를 해결하기 위해 의료 품질 관리 시스템에 사용됩니다..

색인

• 1 주요 특징
  • 1.1 사람의 실수
  • 1.2 복잡성은 효과와 동의어가 아닙니다.
• 2 quasifallas 사건의 예
  • 2.1 사례 1
  • 2.2 사례 2
  • 2.3 사례 3
• 3 관심 주제
• 4 참고

주요 특징

보건 분야에서는 간호 및 환자 안전의 질에 대한 검색을 고려할 때 준 의사 사건 등록이 매우 중요합니다. quasifalla 이벤트의 가장 관련성이 높은 특성은 다음과 같습니다.

- 준 - 실패 이벤트는 환자에게 잠재적 인 해를 끼친다..

- 부작용이 발생하기 전에 감지되면 건강 시스템이 그것의 강도를 결정할 수 있습니다.

- 일부 연구에 따르면 준결결 사건은 환자에게 도달하기 전에 감지되는 환자와 환자에게 도달하지만 손상을 입히지 않는 환자의 두 가지 유형이 될 수 있다고합니다.

- 사건의 재발은 중대한 불리한 결과를 초래할 가능성이 크다는 것을 의미하며 이는 건강 관리에있어 운영상의 실패가 있음을 시사한다.

- 이러한 유형의 사건은 부작용보다 통계적으로 더 빈번하다..

- 이러한 유형의 사건에 영향을 미치는 요인 또는 요소는 다음과 같습니다 : 인간의 실수 가능성, 치료 또는 절차의 복잡성 및 보건 시스템의 결함.

사람의 실수

보건 분야의 인적 오류에 관해서는 건강 전문가가 가장 자격이 있고 헌신적 인 사람이기는하지만 불완전 함이있는 시스템에서 일하기 때문에 보건 분야의 인적 오류에 대해서는 큰 관심의 대상이됩니다.

환자의 위험 제어와 시스템의 오류 기록은 매우 중요하게 고려됩니다.

복잡성은 효과와 동의어가 아닙니다.

시스템은 옳은 일을하기 쉽고 실수를하기가 어렵도록 설계되어야합니다. 그러나 체계적 관점에서 보았을 때 시스템이 복잡해질수록 오류가 발생하기 쉽기 때문에 필연적으로 복잡해야한다는 의미는 아닙니다.

실행해야 할 단계의 수가 줄어들고 변수와 명확한 행동을 통제하는 건강 관리 시스템은 같은 단계에서 잠복 할 수있는 결함을 피할 것입니다.

모든 시스템에서의 각 quasifalla 이벤트의 등록은 필수적이어야하지만 종종 무시됩니다. 이 상황은 연구중인 시스템의 결함을 감지 할 수 없으며이 상황이 다음의 부작용 가능성이 있음을 의미합니다..

유사 공개 이벤트의 예

위에서 설명한 바와 같이,이 주제에 관한 몇몇 연구는 의사가 사건에 대해 환자에게 도달하기 전에 감지 된 환자와 환자에게 도달하지만 손상을 입히지 않는 환자로 분류한다.

이에 따라 환자에게 도달하기 전에 탐지 된 것은 동일한 시스템의 강점과 조직에서 계획 한 통제 또는 계획되지 않은 중재 (기회)로 인해 발생할 수 있습니다..

사례 1

병원에 입원하여 공동 방에 배치 된 환자를 고려합니다..

담당 간호사는 주치의가 지시 한 약품을 투여하기 위해 준비하지만 우연히 알약을 다른 환자에게줍니다.

다른 환자는 이들이 그의 약물이 아니며, 복용하지 않고 간호사에게 알리고 올바른 약에 투여 할 수 있도록합니다..

이 상황은인지 손상이 있거나 덜 의식적인 환자가 잘못된 약을 복용했을 수 있으므로 높은 손상 가능성을 의미합니다..

사례 2

병원 약국을 담당하는 담당자는 환자의 약물을 분배 할 때 해당 환자가 현재 알려진 금기 사항을 암시하는 다른 약물을 복용하고 있음을 시스템에서 관찰합니다..

그는 감독하는 의사에게 가기로 결정하고 근무중인 의사 중 한 명이 금기 약을 처방했으며 요청을 철회하도록 승인을 요청합니다..

의사는 환자의 투약 시스템에서 이전 기록으로 수행 된 통제를 감안할 때 부작용이 발생하지 않으므로 기준에 동의하고 의학 처방 취소로 진행합니다..

사례 3

의식이없는 환자는 가족이나 동반자없이 응급실에 도착합니다. 진료소에서는 알레르기가있는 약을 사용하기로 결정했습니다..

레지던트 의사 중 한 명이 알레르기를 완화하기 위해 약물을 인식하고 즉시 적용합니다. 이것은 환자에게 해를 끼치 지 않고 또는 다음 회복에 영향을주지 않고 제공됩니다..

이러한 사건 중 많은 부분이 기록되지 않고있다. 의사 오류 사건의 적절한보고 및 제어로 환자 치료에서 부작용이 발생할 가능성을 방지합니다..

관심 주제

센티넬 이벤트.

참고 문헌

1. 건강 관리 연구 및 품질 기관 (2017) ._ 유해 사례, 누락 및 오류. psnet.ahrq.gov에서 가져온 것
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. 학부생의 부작용을 확인하고보고 할 수있는 역량 개발. 의학 교육 촬영처 : ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). 환자 안전 향상을위한 미스 및 그 중요성 근처. 공중 보건의이란 저널. ncbi.nlm.nih.gov에서 가져온 것
4. 국가 안전위원회. 니어 미스보고. safetyandhealthmagazine.com에서 가져온
5. Society of Hospital Medicine (2006). 니콜 근처. thehospitalists.org에서 가져온