센티넬 사건 특성, 이상 반응과의 차이 및 예

A 감시병 사건 그것은 모든 예기치 않은 상황이며, 질병의 자연사와 관련이 없으며 환자의 신체적 완전성, 건강 및 심지어 생명까지 위험에 빠뜨립니다. 일반적으로 센티널 이벤트는 보건 인력의 성과와 관련이 있습니다.

이러한 사건은 대부분의 경우 건강 관리 과정에서 인간 또는 장비의 오류와 관련이 있습니다. 감시병 사건의 정확한 식별의 중요성은 올바른 행동 규약을 시행 할 때 대부분을 피할 수 있다는 것입니다. 목표는 귀하의 비율이 제로에 근접한다는 것입니다..

센티넬 사건은 직원 및 기관에 윤리적 및 법적 영향을 미칩니다. 모든 의료 행위의 집행에는 개인적인 책임이 있지만 기관은 환자의 안전을 보장해야합니다. 이를 위해 그들은 각 경우의 행동 규범과 적절한 감독 조치를 이행한다..

색인

• 1 주요 특징
• 2 전병 사건과 부작용의 차이
• 3 가장 일반적인 감시병 사건
• 4 예
• 5 준 - 실패 
• 6 참고 문헌

주요 특징

감시 사건으로 간주되는 유해 사례는 다음 두 가지 기본 특성을 충족해야합니다.

- 손상을 입히거나 환자의 건강이나 생명을 위험에 빠뜨리십시오..

- 의료 절차 자체가 아니더라도 의료 과정 중 절차와 관련이 있음.

이러한 의미에서 첫 번째 요점은 매우 중요합니다. 왜냐하면 환자의 보살핌 중 오류를 감시하기위한 이벤트가 발생하기 쉽기 때문입니다 (중요하지 않지만 정확하지는 않습니다).

손상을 입히거나 환자를 위험에 빠뜨린다. 

혈액 샘플을 채취하고 첫 번째 펑크에서이를 수행 할 수없는 실험 조교의 경우를 가져 가면 약 두 번 더 시도해야합니다.

의심 할 여지없이 이것은 환자에게 불편 함을 유발하지만, 어떠한 경우에도 건강이나 삶을 위태롭게하지 않으므로 감시병으로 분류 될 수 없습니다..

반대로 병이 혼란스러워서 헤파린 3 단위를 말했고 인슐린 3 단위를 투여 한 환자를 보자..

이 경우, 인슐린의 투여는 비 당뇨병 환자에서 저혈당을 유발할 수 있으며 사망으로 이어질 수 있습니다. 그러므로, 이것은 센티넬 이벤트입니다..

환자의 건강 관리를 위해 수행 된 행위와 관련이있다. 

환자가 주어진 약을 복용하는 집에서 침대에서 떨어지면 그것은 부작용이지만 X 레이 테이블로가는 동안 테이블에서 낙상이 발생하면 이는 감시병 이벤트입니다.

보시다시피, 두 경우 모두 낙상이고 두 가지 사건 모두에서 의료 행위 (사출, 수술, 연구 등)가 개발되지 않았습니다. 그러나 두 번째 경우에는 건강과 관련된 연구를 수행하기 위해 보건 기관 내의 이전에서 발생했기 때문에 감시병 사건이다.

가을이 환자의 건강과 삶을 손상시킬 수 있으므로, 두 번째 가을은 감시 카메라 이벤트로 자격을 얻는 두 가지 조건을 충족시킵니다.

감시병 사건과 부작용의 차이

센티넬 사건은 의료 개입의 틀 내에서 발생하는 것으로 특징 지어지며 의료 환경의 조건과 보건 요원의 수행에 달려 있습니다..

대조적으로, 이상 반응은 환자 및 그의 반응 (생물학적 변수)뿐만 아니라 보건 요원의 통제를 벗어나는 환경 요소와 관련된 변수를 가지고있다.

가장 일반적인 감시병 사건

이미 언급했듯이, 전초전 사건은 직접 또는 간접적으로 건강 관리와 관련된 행위의 실행 중 인적 실수 또는 기술적 인 실패와 관련이 있습니다..

일부 전초전 사건은 의료 과실로 분류 될 수 있지만 다른 일부는 그렇지 않습니다. 따라서 때때로 두 용어가 어느 시점에서 겹치기도하지만 실제로는 두 용어가 혼동을 일으킬 수 있습니다..

가장 일반적인 감시 카메라 이벤트는 다음과 같습니다.

- 환자의 폭포.

- 장비 오작동으로 인한 부상.

- 잘못된 곳에서의 수술.

- 잘못된 절차 수행.

- 어떤 상황에 대한 치료를 시행하는데 지연.

- 약 관리에 혼란.

- 다른 환자를위한 혈액 제제의 투여.

- 금기 약물의 표시 및 / 또는 투여.

이 목록은 길고 광범위한 의료 및 파라 메딕 활동을 포함하여 더 확장 될 수 있습니다. 이것이 전리품 이벤트의 모니터링과 제어가 중요한 이유입니다.

마찬가지로 인간의 오류 및 장비의 고장을 피하기위한 프로토콜의 개발이 가장 중요합니다. 감시 목표가 0에 가까워지는 것이 목표입니다..

예제들

감시병 사건의 몇 가지 예는 다음과 같습니다.

- 환자는 느슨한 휠체어로 절단되었습니다..

- 왼쪽 눈 대신 오른쪽 눈이 수술되었습니다.

- 손상 관리가 지시되었을 때 완전한 외상 수술이 시도되었다..

- 맹장염 환자는 입원 후 24 시간 이내에 수술을 수행 할 재료 나 인력이 없기 때문에 수술을받습니다..

- 헤파린 대신 인슐린을 투여받은 환자.

- 두 개의 구형 농축 물이 도착할 수 있습니다 : 환자 1의 경우 A, 환자 2의 경우 B. 그러나 배치 될 때 확인 실패가 발생하고 각 환자는 다른 것과 일치하는 구형 농축 물을받습니다.

- 페니실린에 알레르기가있는 것으로 알려진 환자는이 항생제를 복용합니다.

준 - 실패

마지막으로, 준 결함을 언급하는 것이 중요합니다. 제어 및 감독 프로토콜이 올바르게 작동했기 때문에 이들은 회피 된 권력에서의 센티넬 사건 이상이 아닙니다.

이전에 언급 한 가장 일반적인 감시병 사건 중 하나를 예로 들어 보겠습니다. 혈액 제제가 잘못된 환자에게 투여 될 수 있습니다. 그러나 의사, 간호사 및 생체 분석가가 수혈 번호에 서명해야한다는 점을 감안할 때, 책임있는 환자 중 한 명이 오류를 발견하고 시정했습니다.

잘못된 눈 수술에도 동일하게 적용 할 수 있습니다. 이 경우 우안이 수술 될 것이라고 생각되었지만 instrumentalist와 anesthesiologist의 체크리스트에서 프로그래밍 된 수술이 좌안의 수술임을 확인하여 심각한 오류를 피할 수있었습니다.

두 경우 모두 이벤트는 제어 조치의 올바른 실행으로 인해 중단 된 감시 이벤트 였음을 고려할 때 준 실패로 분류됩니다.

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