몫:
Epicrisis 서비스 내용, 수행 방법 및 예
그 장례식 그것은 이전에 입원 한 사람의 출구에서 완료되는 임상 요약입니다. 이 요약서는 병의 시작부터 해결까지의 입원 과정에 대한 정보를 제공합니다. 그것은 의료 퇴원 보고서와 동일합니다.
병원 퇴원 당시의 추문을 쓰는 것은 주치의의 책임입니다. 이 책임은 환자와 관련이있는 전문가에게만 위임 할 수 있습니다.
환자의 임상 병력은 환자의 건강 상태, 현재 및 과거에 관한 모든 정보를 가지고 있습니다. 입원 중이 문서는 상담 또는 입원 사유와 임상 진화의 진상을 알기 위해 유용합니다. Epicrisis는 거기에 포함 된 가장 관련있는 데이터를 기반으로 임상 내역을 종합합니다..
어떤 의료 기록과 마찬가지로, epicrisis는 진실하고 합법적이며 비밀스러운 성격이 있습니다. 그것이 포함하는 정보는 환자에게 그 중요성 때문에 명확하고, 일관되고, 신뢰할 수 있고 검증 가능해야합니다. 최근 및 업데이트 된 데이터를 기반으로 후속 의료지도를 허용하는 도구입니다..
epicrisis의 내용과 순서 데이터를 존중하지만, 형식과 서면 스타일의 변화가있다.
색인
- 1 무엇을 위해 사용됩니까??
- 2 특성
- 3 어떻게 했습니까??
- 3.1 일반 데이터
- 3.2 임상 병력
- 3.3 진화
- 3.4 치료
- 3.5 결론
- 3.6 권장 사항
- 4 예제
- 4.1 SCDJ 병원
- 4.2 Epicrisis
- 5 참고
그것을 위해 무엇입니까??
좋은 우정을 가져다주는 많은 장점이 있습니다. 각 개인의 권리에 관한 epicrisis의 유용성은 자신의 건강 상태를 알고 및 절차는 개선 또는 치료를 달성하기 위해 수행. 병원 센터에서 퇴원 할 때, 환자는 의료 보고서를 얻을 권리가 있습니다.
- 치료 또는 개선을 위해 환자에게 병 및 치료법에 관한 데이터를 제공합니다..
- 다른 의사가 이전 치료뿐만 아니라 개인의 병적 인 배경을 알기위한 참고 자료.
- 과실에 대한 청구 또는 소송 (법적)을 수립 할 때 유용한 도구입니다..
- 외래 치료 및 건강 유지를위한 제안 및 권장 사항 제시.
특징
- 객관적이어야합니다. epicrisis의 내용은 병력에 의해 제공된 의료 기록을 기반으로합니다. 허위 데이터를 보유하거나 다른 문서에 명시된 내용을 추가해서는 안됩니다..
- 명확한 노출. 의료 언어가 포함되어 있음에도 불구하고, 내용은 이해하기 쉽고 이해하기 쉬워야합니다..
- 일관된 질병의 기록 된 순서는 진화와 연대기의 관점에서 현실과 관련이 있어야합니다..
- 진실한 격변에 의해 제공된 데이터는 환자가 제공 한 정보 및 기록과 일치해야합니다. 의사의 의견과 서면 평가도 변경없이 공개해야합니다..
- 의료 법률 문서 역사와 장례식은 각 환자에게 수행 된 의료 행위의 후원을 구성합니다. 소송과 같은 모든 법적 조치는이 문서에 포함 된 정보를 고려합니다..
그것은 어떻게 이루어 집니까??
epicrisis는 임상 병력에 포함 된 데이터를 기반으로해야합니다. 내용은 문서에서 제공하는 데이터를 실제로 반영해야하므로 객관성이 있어야합니다. 따라서 변경이나 수정을 인정하지 않습니다. 주치의에 해당하는 퇴원 의료 보고서 작성.
일반 정보
이 문서는 보건 기관이 확인 된 형식으로 작성되어야합니다. Epicrisis 구조는 이름, 성별, 연령, 신분 카드와 거주 주소를 포함, 정확한 환자 식별을 포함해야합니다. 출발일을 기록하는 것이 중요합니다..
임상 기록
- 협의 이유 및 질병 요약.
- 그가 건강 센터에 입원 한 임시 진단.
- 입원 및 퇴원 날짜를 정확히 나타내는 입원 시간
진화
이것은 입원 중 질병의 경로를 종합적으로 설명합니다.
- 입원 중 환자의 임상 상태.
- 실험실, 이미지 및 특수 검사와 같은 보완 의학 검사 결과.
- 추가 평가 또는 검사 결과로 인한 진단의 변화.
- 입원 기간 중 합병증.
- 입원을 초래 한 것과 다른 다른 질병이나 임상 증상의 발견
치료
여기에는 사용 된 의료 및 약물을 고려하여 접수 된 치료가 포함됩니다. 이 치료는 약리학적일 수도 있고 약리학적일 수도 있습니다..
수행되는 완치 및 경미한 수술과 같은 다른 절차가 포함됩니다. 수술의 경우 수행되는 개입 유형을 명시해야합니다.
결론
입원 후 의학적 판단 또는 결론을 포함합니다. 이것은 환자의 건강 상태의 최종 결과를 확립합니다 :
- 총 치료.
- 부분 치유.
- 만성적 인 과정으로서의 임상 적 그림 또는 그 고려 사항의 지속성.
- 예후, 개선이 없거나 만성 질환 인 경우.
권장 사항
- 약리학 적으로, 일시적으로 또는 영구적 인 투약을 받아야한다..
- 비 약리학 적 규정 식, 신체 활동 권고, 휴식 정권.
- 후속 의료 상담, 의사 또는 치료 서비스. 퇴원 후 건강 상태를 확인하기 위해 수행됩니다..
- 입원 기간 동안 진단 된 질병의 경우에 발생하는 전문가에 대한 언급.
- 물리 요법 및 재활, 필요할 때.
- 임시 또는 영구 장애. 질병의 육체 또는 정신 후유증에 해당하는 결론.
결국, 보고서는 치료 의사, 자신의 자필 서명과 데이터 관련 전문 자격의 확인이 있어야합니다. 기관 주소의 인감 및 서명은 제출 된 보고서의 승인 일 것입니다..
예제
SCDJ 병원
에피소드
환자 : Juan Pérez
대상 연령 : 40 세
인증서 : 18181818
날짜 : 18/16/2018
주소 : 메인 스트리트 # 12. Avenida Independencia. 원산지 도시.
의료 요약
상담 이유 : 복통, 메스꺼움, 구토, 열 이상.
현재 질병 : 우측 장골 포사 시간 이내에 조사 복부 통증, 상복부, 강한 강도, 특징 진화 질환의 3 일간 협의 40 세 남성 환자가, 위쪽으로 오심 - 구토에 의해 시작부터 함께 정량화되지 않은 열, 그래서 그는이 센터에 갔다..
소득의 잠정 진단
1- 수술 급성 복부.
2 급성 맹장염.
입국 일 : 2014 년 6 월 14 일
출발 날짜 : 18/16/2018
입원 일 : 3
진화
입원 당시 증상이 지속되는 환자. 절대 식단, 수분, paraclinical 시험 및 수술에 의한 평가가 표시됩니다. 실험실은 백혈구 증가를 18,000 x mm3로 계산하여 오른쪽으로 명확히 벗어난다..
수술로 평가하면 급성 충수염의 진단이 확정되므로 응급 수술 전 평가와 수술이 요구됩니다..
합병증이없는 술후 심장 혈관계 평가는 고혈압 수치를 보여 주며 어제까지 유지되었으며 항 고혈압제를 필요로합니다.
오늘날의 임상 사진 개선을 위해, 그의 퇴원이 결정됩니다..
치료
외과 적 : McBourney 기법에 의한 충수 절제술.
약리학 적 : 항생제 치료, 고혈압, 수분 + 위 보호.
결론
수술 후 즉시 합병증없이 중재 후 임상 적 개선이있는 환자. 음식에 대한 내성. 가능한 빨리 심장 조절 장치에 가야합니다..
퇴원 진단
수술 직후의 충수 절제술 1 예.
2 고혈압.
권장 사항
- 7 일 동안 항생제 치료. 고통의 경우에만 진통제.
- 의료 통제까지 부드러운 다이어트. 수술 상처의 매일 치료.
- 1 개월 동안 신체적 인 휴식.
- 10 일 후 의료 통제.
- 혈압 조절을위한 내과 또는 심장 의학 상담.
참석 의사
20202020 인증서
카네트 번호 131313
위생 등록 2323
참고 문헌
- Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). 에피소드 bigmed.info에서 회복
- Wikipedia (Last rev 2018). 병력 en.wikipedia.org에서 검색
- Lobzin, YV (2000). 에피소드 en.medicine-guidebook.com에서 검색 함
- Goldberg, C (2015). 현재 병력의 역사 (HPI). meded.ucsd.edu에서 가져온
- (s.f.). 퇴폐적 인 고비함, 병력. acikgunluk.net에서 검색 함